Doenças do coração: qual o melhor tratamento?

Corações partidos

Por Paul Engstrom

Se você é um paciente cardíaco, como você sabe qual tratamento você precisa?

Donald Drake, o ex-escritor médico do Philadelphia Inquirer, encontrou-se pesquisando essa questão - não para o jornal, mas para si mesmo. O resultado foi a série de histórias de Drake para o Inquirer em sua busca pelo tratamento correto. Em 1999, aos 65 anos de idade, Drake foi submetido à angioplastia, procedimento no qual um pequeno cateter com ponta de balão é inserido em uma artéria coronária para limpar os bloqueios.

Mas isso foi depois que ele passou meses vasculhando a literatura médica e consultando um número de especialistas em um esforço para resolver suas opções. Entre elas, as opções mais invasivas de cirurgia de revascularização (abrir o tórax e prender vasos sanguíneos saudáveis de outra parte do corpo para desviar artérias coronárias doentes) e a cirurgia "keyhole" (instalar vasos de substituição através de pequenas incisões, sem abrir o tórax).

Drake descobriu que não é incomum que dois especialistas em cardiologia experientes recomendem dois procedimentos completamente diferentes, porque cada um está convencido de que encontrou o melhor. Drake também descobriu que a onda de avanços recentes no tratamento do coração torna a decisão correta um alvo móvel para os consumidores que estão tentando avaliar os prós e os contras dos tratamentos, alguns dos quais ainda não foram comprovados.

Os avanços resultaram em tratamentos que incluem a prescrição de uma série de medicamentos para baixar o colesterol e outros medicamentos para o coração, abrindo artérias coronárias entupidas com pequenos andaimes de malha chamados stents (o procedimento feito pelo vice-presidente Dick Cheney), cirurgias e operando com espancamento. corações sem o auxílio de uma máquina de coração-pulmão.

Mesmo especialistas acham difícil acompanhar o ritmo acelerado dos desenvolvimentos cardíacos, diz Drake. Além disso, alguns deixam de considerar se um determinado tratamento atenderá às expectativas de qualidade de vida de um paciente em particular. Talvez mais perturbador seja o fato de muitos pacientes aceitarem qualquer procedimento que seu especialista recomende sem questionar.

Armando-se com fatos

Ao contrário daqueles pacientes, no entanto, Drake decidiu-se. Ele concluiu que, por não ser um esportista competitivo que precisava de estar livre de sintomas, não estava disposto a se submeter ao risco adicional de um bypass, embora alguns cirurgiões o tivessem aconselhado a passar por um desvio em vez de uma angioplastia.

A inconsistência que Drake descobriu em sua busca por uma saúde melhor é uma característica do estabelecimento de tratamento do coração, e não uma casualidade, mostram estudos. Conclusão: é importante utilizar todos os recursos disponíveis, observar atentamente o consenso de opinião e aplicar estratégias inteligentes para garantir que você receba o atendimento cardíaco mais adequado.

As apostas pessoais são óbvias. Mas não menos graves são as implicações para a saúde de nossa nação.

Vinte e seis por cento de todas as mortes nos Estados Unidos estão relacionadas a doenças cardiovasculares, tornando-se o maior assassino de homens e mulheres. O número de cirurgias cardiovasculares aumentou 484% de 1979 a 2005. Os médicos realizaram 1,3 milhão de procedimentos para remover obstruções coronarianas em 2005. E nesse mesmo ano, os hospitais realizaram aproximadamente 469.000 cirurgias de derivação - em comparação a 300.000 em 2001.

Para um melhor sentido do cuidado cardíaco moderno, considere um estudo realizado por pesquisadores da Universidade de Maryland. Eles compararam seus próprios escores de adequação ao tratamento do coração com as diretrizes de tratamento do Colégio Americano de Cardiologia / American Heart Association e da RAND, o centro de estudos em Santa Mônica, Califórnia. As diferenças de opinião eram reveladoras.

Os pesquisadores, que eram cardiologistas, concluíram que a angioplastia era necessária para 54% dos 153 pacientes no estudo. Mas as diretrizes ACC / AHA e RAND pediram angioplastia em 19% e 27% dos pacientes, respectivamente.

Os pesquisadores também concluíram que o bypass era inadequado para 46% dos pacientes. Mas de acordo com as diretrizes ACC / AHA e RAND, o desvio estava fora de questão por 17% e 42%, respectivamente. Esses números mostram que as pessoas que usam as mesmas diretrizes podem discordar e que a ciência sozinha nem sempre tem a resposta certa para cada paciente.

Outros pesquisadores sabem há muito tempo que a frequência de certos procedimentos cardíacos varia por região. As razões vão desde a disponibilidade, e não a verdadeira necessidade de conhecimentos e instalações cardíacas, até uma mentalidade que o Dr. Andrew Ziskind, um cardiologista da Universidade de Washington, descreve desta forma: "Se você tem um grampeador em sua mesa e nenhuma fita adesiva, você vai usar grampos. É tão fácil, tão acessível, que se torna parte do esquema ".

Obtendo uma visão equilibrada

Um estudo da Universidade de Harvard e da Universidade de Toronto descobriu que idosos americanos, entre um grupo de estudo de 224.258 pessoas, tinham cinco vezes mais chances de receber angioplastia ou cirurgia de bypass do que os idosos canadenses, em um grupo de 9.444. No entanto, após qualquer procedimento, os americanos tiveram a mesma probabilidade que os canadenses de morrer dentro de um ano.

"As pessoas estão realmente escolhendo menos cirurgias do que os médicos estão prescrevendo se tiverem uma visão equilibrada", diz o Dr. John Wennberg, diretor do Center for the Evaluative Clinical Sciences da Dartmouth Medical School, em Hanover, New Hampshire. "Eles nem sempre sabem que têm uma opção."

A importância de reunir várias opiniões sobre as opções de tratamento atingiu Richard Warner, então com 67 anos, que teve um ataque cardíaco em Londres. Os médicos disseram-lhe que ele precisava de um desvio. O mesmo aconteceu com um cirurgião em Fredericksburg, Virginia, onde leciona história no Mary Washington College.

No entanto, vários testes que ele realizou em Fredericksburg indicaram que ele estava se recuperando muito bem. Por recomendação de seu cardiologista, Warner evitou a cirurgia e, em vez disso, fez uma dieta vegetariana estrita por um tempo e tomou beta-bloqueadores, o Coumadin, mais fino no sangue, e um remédio para baixar o colesterol. Hoje ele se sente ótimo.

"Você tem que escolher seus médicos cuidadosamente, não é?" Ele diz com uma sugestão de autossatisfação. A estratégia funcionou para a Warner, mas não levará necessariamente a uma melhor saúde para outros pacientes cardíacos. Os médicos alertam que, para algumas pessoas em circunstâncias semelhantes, a cirurgia pode ser necessária. Reunir uma série de opiniões é apenas uma forma de os consumidores conseguirem o atendimento cardíaco mais apropriado.

Fazer escolhas

Aqui estão algumas outras estratégias:

• Encontre um advogado. O paciente cardíaco Andre Pilevsky, de Summit, Nova Jersey, credita sua irmã, uma médica residente na Universidade da Pensilvânia na época, por garantir que ele receba tratamento adequado em boas mãos. A lição que ele aprendeu: Os defensores em seu nome valem mais do que você pode imaginar.
• Aprenda sobre medicina baseada em evidências, isto é, a prática de administrar tratamentos que provaram sua eficácia. Você pode ler os resultados do estudo em revistas médicas ou, consultando o MEDLINE / PubMed da National Library of Medicine, resumos desses resultados.
• Entenda o seu plano de tratamento, aconselha o Dr. Ziskind da Universidade de Washington, incluindo os tipos e quantidades de medicamentos que seu médico prescreve. Levante uma bandeira vermelha quando algo parece errado.
• Pergunte se o seu hospital participa do Registro Nacional de Dados Cardiovasculares, que reflete os resultados das práticas nacionais e da vida real no tratamento do coração.
• Seja cético, mas não tão cético que você está fechado para a possibilidade de que a cirurgia pode ser a melhor opção para você. Diretrizes para o tratamento do coração, como as do Colégio Americano de Cardiologia e da American Heart Association, são "remédio por comitê", alerta o Dr. Robert Vogel, diretor de biologia vascular clínica da Universidade de Maryland-Baltimore. "Quase nenhum destes foi submetido a ensaios [clínicos] prospectivos".

Embora essas diretrizes sejam voltadas para profissionais da área médica, muitos especialistas acreditam que elas também podem ser amplamente instrutivas para os consumidores. O American College of Cardiology publica suas diretrizes na web.

O grupo recomenda que você siga em direção a instituições e especialistas que realizam um alto volume do tratamento que você está considerando, porque mais experiência significa maior probabilidade de sucesso. Mas não confie apenas nas estatísticas de mortalidade de hospitais individuais. Os pacientes cardíacos mais doentes muitas vezes são transferidos para instalações de alto nível, onde morrem como resultado de sua doença grave, e não com maus cuidados, explica o Dr. David Baran, diretor de insuficiência cardíaca e pesquisa de transplante do Centro Médico Newark Beth Israel, em Nova Jersey.

Muitas organizações especializadas publicam o número de procedimentos que seus membros profissionais devem realizar a cada ano para manter sua competência, diz o Dr. Raymond Gibbons, cardiologista e diretor do Laboratório de Cardiologia Nuclear da Mayo Clinic, em Rochester, Minnesota.

Outra dica da organização dos médicos: Chegue à consulta de especialistas com perguntas por escrito sobre suas preocupações e necessidades relacionadas a cuidados com o coração. Você está mais propenso a sair com respostas sólidas. E não tenha medo de fazer perguntas e continue perguntando se você não obteve uma resposta satisfatória na primeira vez. "Quantas vezes você realizou esse tipo de cirurgia no ano passado?" e "Você é certificado em sua subespecialidade?" são totalmente apropriados, diz Gibbons. "Os médicos bem treinados geralmente não se importam com esse tipo de pergunta", diz Gibbons. "Quando alguém me pergunta isso, fico feliz em dizer a eles exatamente de onde eu vim, onde treinei, quais são minhas credenciais. Não tenho nada a esconder."

Veja mais artigos relacionados

Prevenção de doenças cardíacas: Diminua seu estresse

Vida após um ataque cardíaco: não vá sozinho

8 dicas para prevenir doenças cardíacas

Referências 

Estatísticas de doenças cardíacas e derrames, Dallas, TX. Associação Americana do Coração.

Hall, M. et al. Pesquisa nacional de alta hospitalar. Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Centros de Controle e Prevenção de Doenças, Centro Nacional de Estatísticas de Saúde. Dados Avançados No. 332.

Ziskind, A. et al. Avaliar a adequação da revascularização coronariana: a Escala de Adequação de Revascularização da Universidade de Maryland (RAS) e sua comparação com classificações de painel de especialistas RAND e American College of Cardiology / American Heart Association quanto à adequação atribuída e capacidade de prever o resultado. Cardiologia Clínica. Vol. 22 (2): 67-76.

Entrevista com o Dr. Andrew Ziskind, cardiologista da Universidade de Washington

Pashos, C.L. et al. Uso de procedimentos e desfechos cardíacos em pacientes idosos com infarto do miocárdio nos Estados Unidos e Canadá. New England Journal of Medicine. Vol.336 (21): 1500-1505.

Entrevista com o Dr. John Wennberg, diretor do Centro de Ciências Clínicas Avaliativas da Faculdade de Medicina de Dartmouth

Entrevista com Richard Warner, paciente cardíaco

Entrevista com Andre Pilevsky, paciente cardíaco

Entrevista com o Dr. Robert Vogel, diretor de biologia vascular clínica da Universidade de Maryland-Baltimore

Eagle, K. et al. Diretrizes ACC / AHA para cirurgia de revascularização do miocárdio: resumo executivo e recomendações. Um relatório do Grupo de Trabalho da American College of Cardiology / American Heart Association sobre Diretrizes Práticas. 100: 1464-1480.

Entrevista com o Dr. David Baran, diretor de insuficiência cardíaca e pesquisa de transplantes, Newark Beth Israel Medical Center

Entrevista com o Dr. Raymond Gibbons, diretor do Laboratório de Cardiologia Nuclear da Mayo Clinic

Associação Americana do Coração. Estatísticas de Doenças Cardiovasculares. http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4478

Associação Americana do Coração. Estatísticas de Cirurgia Cardíaca Aberta. http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4674

Associação Americana do Coração. Estatística de Doença Cardíaca e Derrame. Atualização 2007 em resumo.

Associação Americana do Coração. Subcomitê do Comitê de Estatística e Estatísticas do AVC. Circulação de Estatística de Doenças Cardíacas e Derrame. 2008; 117. http://www.circ.ahajournals.org/cgi/content/full/117/4/e25

Eagle K, et al. Actualização das Diretrizes ACC / AHA 2004 para CABGS: Artigo Resumo. Circulation, vol. 110: 168-1176.

Centros de Controle de Doenças. Principais Causas da Morte Dados finais para 2006. http://www.cdc.gov/nchs/fastats/lcod.htm