Grande estudo faz médicos e pacientes repensarem se stent é necessário

Por Dennis Thompson

Segundo novos ensaios clínicos, pessoas com artérias entupidas se comportam bem com mudanças de medicamentos e estilo de vida após procedimentos invasivos para reabrir seus vasos sanguíneos.

Cirurgia de ponte de safena, angioplastia com balão e implante de stent não são melhores que drogas, comer corretamente e exercitar-se para reduzir o risco de ataque cardíaco e morte em pessoas com doença cardíaca isquêmica estável, uma condição em que não houve ataque cardíaco, mas o coração está sob tensão devido ao entupimento artérias, mostram os resultados dos ensaios.

"Não importa como você olhe, não há diferença estatisticamente significante no geral", disse a presidente do estudo, Judith Hochman, reitora sênior de ciências clínicas da Faculdade de Medicina Grossman da NYU.

Esses resultados indicam que dezenas de milhares de procedimentos eletivos para reabrir artérias obstruídas são realizados em pessoas cuja saúde não se beneficiará, observou Hochman.

O melhor que pode acontecer é que as pessoas que sofrem de dor no peito diariamente ou semanalmente por angina sentirão algum alívio dos sintomas se receberem um stent, indicam os resultados.

Até US$ 570 milhões por ano poderiam ser economizados se os pacientes cardíacos sem dor no peito ou outros sintomas parassem de receber stents desnecessários, estimou Hochman.

O Dr. John Osborne, diretor de cardiologia da Cardiologia do Estado do Coração em Dallas, disse que o ensaio clínico deve levar médicos e pacientes a repensar se o stent é realmente necessário.

"Todos esses procedimentos mecânicos realmente não tratam doenças cardíacas. Eles tratam os sintomas", disse Osborne, porta-voz da American Heart Association. "Eles não fazem você viver mais. Eles não impedem ataques cardíacos."

Os resultados do estudo foram publicados no New England Journal of Medicine.

Este ensaio clínico não se concentrou em pessoas que sofriam ataques cardíacos. O stent para reabrir as artérias obstruídas durante um ataque cardíaco é um tratamento comprovado para salvar vidas, enfatizou Hochman.

Em vez disso, este estudo se concentrou nos estimados 19 milhões de americanos que sofrem de doença cardíaca isquêmica estável, com artérias entupidas que podem causar dor no peito ou falta de ar, mas não representam ameaça imediata às suas vidas, disse Hochman.

Desses, mais de 9 milhões têm angina estável - dores no peito ocasionais ou regulares ou desconforto causado pelo fluxo insuficiente de sangue para o coração.

Apenas 45% dos pacientes com angina estável têm a chance de controlar seus sintomas através de medicamentos e estilo de vida antes de seus médicos recorrerem a cirurgia de stent ou desvio, disse Hochman. O restante é levado para o laboratório de cateterismo o mais rápido possível.

Quando questionados em uma pesquisa, a maioria dos médicos disse que "era mais fácil aceitar a morte de um paciente que recebeu uma angioplastia do que a morte de um paciente enviado para casa sem o procedimento", disse Hochman.

Entre agosto de 2012 e janeiro de 2018, o estudo registrou quase 5.200 pacientes em 320 locais em 37 países que tinham artérias bloqueadas de moderada a severa. Os pacientes tinham 64 anos, em média, e 21% relataram dor no peito diariamente ou semanalmente no passado.

"São pessoas que tiveram doenças graves. Eles fizeram testes de estresse muito anormais. Esta não é a população em geral", disse Hochman sobre os participantes.

Os pacientes foram aleatoriamente designados para receber terapia médica conservadora sozinha, a menos que sua condição piorasse, ou para receber cirurgia de stent ou bypass.

No final do julgamento, as taxas de mortalidade dos dois grupos eram essencialmente as mesmas.

A taxa de eventos relacionados ao coração, incluindo ataque cardíaco e derrame, também foi praticamente a mesma.

As pessoas que foram submetidas a procedimentos invasivos tiveram um pouco mais de ataques cardíacos e mortes relacionadas ao coração nos primeiros seis meses - cerca de 2 em cada 100 pacientes -, mas em quatro anos tiveram uma taxa um pouco menor de ataque cardíaco e morte relacionada ao coração também atingiu 2 de cada 100 pacientes.

Os pesquisadores estão discutindo se continuarão acompanhando esses pacientes, para ver se a vantagem aparentemente pequena da abordagem invasiva aumentará com o tempo, disse o Dr. Yves Rosenberg, co-autor do estudo e chefe do Instituto Nacional de Coração, Pulmão e Aterotrombose do Instituto de Sangue Ramo de Doença Arterial Coronariana.

"Ainda existe a possibilidade de levar mais tempo para realmente observar os benefícios dessa abordagem invasiva", disse Rosenberg. "Você pode precisar de mais tempo para observar uma diferença clinicamente significativa entre esses dois grupos".

O único benefício verdadeiro apareceu em pessoas com doença cardíaca estável, mas que sofrem regularmente de angina.

Em três meses, cerca de 45% dos pacientes que sofriam de dor no peito semanalmente por angina relataram uma redução em seus sintomas se fossem submetidos a implante de stent, em comparação com 15% das pessoas tratadas com medicamentos e mudanças no estilo de vida, disse Hochman.

"Este foi o primeiro estudo que mostrou que os stents tiveram um efeito benéfico durável na qualidade de vida relacionada à angina", disse Hochman.

A equipe do estudo clínico sugere que pacientes com dor no peito regular conversem com seu médico e tomem uma decisão compartilhada sobre se o stent seria melhor para eles, disse Hochman.

O cardiologista Dr. Hadley Wilson disse que o estudo "nos dá uma nova perspectiva sobre como devemos tratar nossos pacientes com angina". Ele é vice-presidente executivo do Sanger Heart & Vascular Institute da Atrium Health em Charlotte, NC, e membro do Conselho de Administração do Colégio Americano de Cardiologia.

"Precisamos entender a realidade de que a abordagem invasiva deve ser primariamente para sintomas, para pacientes com sintomas significativos de angina, onde isso afeta sua qualidade de vida", disse Wilson.

Osborne observou que estudos anteriores encontraram resultados semelhantes a esses, mas esse é o esforço de maior potência até o momento para comparar estratégias invasivas contra tratamentos mais conservadores quando se trata de doenças cardíacas estáveis.

"Realmente o que o estudo mostra é que as doenças cardíacas são um problema médico melhor tratado clinicamente, tratando pressão arterial e colesterol, não fumando, dieta, estilo de vida e cuidando do diabetes", disse Osborne. "Não é uma condição cirúrgica."

Mais Informações
O Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue dos EUA tem mais sobre os stents.