1 a cada 5 segurados de plano de saúde recebem conta surpresa após cirurgia

Por Serena Gordon

Você agendou uma cirurgia e garantiu que o médico e o hospital estejam na rede credenciada da sua seguradora. Tudo correu sem problemas - até que uma conta enorme de serviços “não cobertos pelo plano” chega até você.

A conta média de atendimento não coberto pela rede chega a US$ 2.000, segundo um novo estudo. E cerca de 20% dos pacientes que fizeram cirurgia com um médico e no hospital considerados credenciados pelo plano receberam uma fatura surpresa.

Então, o que acontece? Em alguns casos, esses procedimentos não cobertos são para imagens médicas durante a cirurgia ou para assistentes que os pacientes nem sabiam que estariam envolvidos.
"Neste estudo, reduzimos o número de casos em que os pacientes fizeram o melhor que podiam para verificar se o cirurgião e o hospital estavam em rede, e ainda um em cada cinco recebeu uma fatura fora da rede", disse o A principal autora do estudo, Dra. Karan Chhabra, do Instituto de Políticas e Inovação em Saúde da Universidade de Michigan, em Ann Arbor.
Ele disse que 37% das contas surpresa vieram de assistentes cirúrgicos fora da rede. Outros 37% vieram de anestesiologistas. A conta média de assistente cirúrgico fora da rede era superior a US $ 3.600; as contas do anestesiologista chegaram a US$ 1.200.

Os resultados foram publicados no Journal of the American Medical Association.

A NPR informou em junho passado que uma mulher de 26 anos recebeu uma surpresa de US$ 94.000 após uma cirurgia para remover um tumor de sua medula espinhal. Sua seguradora disse que cobriria apenas US$ 816,00

A conta era para serviços de neuromonitoramento durante a operação. O neuromonitoramento rastreia a saúde dos nervos durante um procedimento tão delicado para garantir que nenhum dano esteja sendo causado. A paciente não fazia ideia de que qualquer parte de sua cirurgia seria cobrada com taxas fora da rede. Mais de dois anos depois, sua requisição de faturamento permanece sem solução.

Embora o novo estudo tenha constatado que a conta média de surpresa era muito menor do que aquela que a mulher enfrentava, os inesperados US$ 2.000 somam quase US $ 1.800 em gastos diretos com franquias e co-seguro.

O estudo analisou as reclamações de uma grande companhia de seguros de provedores dentro e fora da rede. As alegações resultaram do atendimento de quase 350.000 adultos com menos de 65 anos. Todos tinham um dos sete procedimentos comuns, incluindo reparo do joelho, remoção da vesícula biliar e cirurgia de ponte de safena.

Onde você mora parece importar. Suas chances de obter uma fatura fora da rede são muito maiores no Alasca do que no Nebraska - 46% versus 3%, segundo o estudo. As pessoas do sul e do noroeste também eram mais propensas a serem atingidas com notas de surpresa. As pessoas no Centro-Oeste tinham um risco baixo de conseguir um.

"Este estudo realmente apontou que o faturamento surpresa é muito mais comum do que as pessoas pensam", disse Joynt Maddox.
O que é realmente frustrante, ela disse, é que esse problema não leva a melhores cuidados de saúde, apenas a custos mais altos. E não é um problema que os pacientes possam se resolver.
"Este é um exemplo em que a assistência médica direcionada ao consumidor está falhando com os pacientes", disse Joynt Maddox.

Chhabra disse que, "embora seja importante perguntar ao seu médico, hospital e seguradora se todos estão em rede, é realmente injusto pedir aos pacientes que façam todo o trabalho".
Ambos os especialistas disseram que os cirurgiões têm algum controle sobre quem está na sala de cirurgia, principalmente os assistentes cirúrgicos. Assim, os médicos podem garantir que seus assistentes estejam na rede de um paciente. Mas os cirurgiões geralmente não têm opinião sobre quem será o anestesista.

Joynt Maddox expressou preocupação de que médicos individuais possam ter alguns dos mesmos problemas que os pacientes enfrentam ao tentar obter garantias de que um provedor está em rede. Ela sugeriu que um grupo de médicos poderia ter melhor sorte.

"Coletivamente, os médicos precisam intensificar e advogar por seus pacientes. Os médicos precisam se reunir e dizer que isso não é adequado para nossos pacientes e que não é aceitável. Temos que acabar com essa prática", disse Joynt Maddox.
Houve algum movimento legislativo, mas ainda não há soluções definitivas. Chhabra e seus colegas observaram que quatro projetos de lei federais foram apresentados no ano passado. E, este ano, dois projetos de lei foram apresentados na Câmara dos Deputados dos EUA, disse ele.

Ambos os especialistas, no entanto, mencionaram preocupações sobre empurrões e lobby por grupos de médicos apoiados por empresas de capital privado. Esses grupos sugeriram que a legislação proposta poderia levar à perda de seu poder de negociação de taxas, escreveu Joynt Maddox em seu editorial.

"Até que os formuladores de políticas e os médicos se reúnam nisso, os pacientes precisam fazer perguntas: Haverá pessoas fora da rede envolvidas na minha cirurgia?", disse ela.

Chhabra disse que os pacientes devem agir como seus próprios advogados.
"E certifique-se de obter tudo por escrito, pois o status da rede pode mudar. "Verifique com a sua companhia de seguros e com o seu médico. E, se esse é um problema que lhe preocupa, escreva para o seu representante no congresso e peça que apoie a legislação para acabar com a cobrança surpresa," ele aconselhou.